Mit kell tudni gyermekvállalás, meddőségi kivizsgálás és várandósság esetén?
FONTOS: a cikkben található információk kizárólag tájékoztató jellegűek, és nem helyettesítik az orvosi konzultációt. Panaszaival, tüneteivel és kérdéseivel minden esetben forduljon kezelőorvosához, aki személyre szabott tanácsot és megfelelő ellátást tud nyújtani.
A pajzsmirigy működése szorosan összefügg a női hormonháztartással, a termékenységgel és a magzat egészséges fejlődésével. Ez egyrészt azt jelenti, hogy ismert pajzsmirigybetegség mellett a várandósság körüli időszak sok esetben fokozott odafigyelést és szorosabb orvosi felügyeletet igényel. Másrészt sok nő szembesül „pajzsmirigy-probléma” diagnózisával a családtervezés kezdetén, meddőségi kivizsgálás során, vagy várandósság alatt.
Nem ritka, hogy a páciensek elvesznek a témában elérhető, gyakran egymásnak ellentmondó orvosi ajánlások vagy internetes vélemények között. Ezért az alábbiakban röviden összefoglalom a korszerű szakmai ajánlásokat [1,2,3] arról, hogy mire kell figyelni ismert pajzsmirigy alulműködés (hypothyreosis) esetén, milyen esetekben indokolt frissen pajzsmirigyhormon-pótlást kezdeni és mikor lehet felesleges a kezelés. Érintek néhány gyakori tévhitet és igyekszem megmagyarázni azok eredetét.
Élettani változások várandósságban
Várandósság alatt rendkívül összetett hormonális változások zajlanak, melyek érintik a pajzsmirigy működését is [4]. A magzatnak az első trimeszterben még nincs önálló pajzsmirigyműködése, az idegrendszer fejlődése szempontjából kritikus hormonigényét teljes egészében az anyai hormontermelés fedezi.
Erre az igényre reagálva az anyai pajzsmirigyhormon-termelés akár 30-50%-kal nőhet. Ez a növekedés az első trimeszterben a legjelentősebb, a későbbiekben fokozatosan csökken. A hormontermelés egyik legfontosabb serkentője a HCG hormon (ezt mérik a terhességi tesztek). HCG jelenlétében a pajzsmirigyműködést egyébként érzékenyen jelző TSH (pajzsmirigyserkentő hormon) szintje csökken, ezért a terhesség alatt más TSH-határértékek számítanak normálisnak, mint várandósságon kívül. Több labor a leleten közli a trimeszterhez tartozó normál tartományokat. Ennek hiányában hazánkban a 2021-es EMMI irányelvben rögzített várandós TSH tartományok az iránymutatóak. Ezek:
- I. trimeszter: 0,1 – 2,5mIU/l,
- II. trimeszter: 0,2 – 3,0mIU/l,
- III. trimeszter 0,3 – 3,5mIU/l
Teendők ismert pajzsmirigybetegség esetén
A nem megfelelően kezelt hypothyreosis fokozza a vetélés és több más terhességi szövődmény kockázatát. A jól beállított hormonpótlás ezzel szemben:
- Segíti a rendszeres tüszőérést és ezáltal a teherbeesést.
- Csökkenti a vetélés kockázatát.
- Biztosítja, hogy a magzat a korai hetekben megfelelő mennyiségű pajzsmirigyhormonhoz jusson.
Korábban kezelt pajzsmirigy alulműködés
Azoknál a nőknél, akiknél a pajzsmirigybetegség már a gyermekvállalás előtt ismert, a várandóssággal járó fokozott hormonszükségletet a saját pajzsmirigy rendszerint nem tudja biztosítani. Kezelt pajzsmirigybetegség mellett a fogantatás előtt a legtöbb irányelv 2.5mIU/l alatti TSH-t tart ideálisnak. Ennek eléréséhez gyakran már a családtervezés időszakában szükség van a levotiroxin adagjának 20–30%-os emelésére, hogy a szervezet felkészülhessen a terhesség alatti fokozott igényre. Gyermekvállalási szándék esetén javasolt:
- A TSH soron kívüli ellenőrzése a tervezett fogantatás előtt 6–12 héttel.
- Az eredmények átbeszélése a gondozó endokrinológussal.
- A gyógyszer adagjának önálló módosítását kerülni – a döntés mindig orvosi ellenőrzés mellett szülessen
Ismert pajzsmirigy alulműködés mellett, igazolt várandósság esetén fontos az első trimeszterben minél korábban, és a várandósság további részében is rendszeresen ellenőrizni a pajzsmirigyfunkciót. Az eredmények függvényében a gyógyszeradag a terhesség alatt több alkalommal változhat.
Korábban ismert, kezelést nem igénylő pajzsmiriggyulladás
Sok páciens él enyhe pajzsmirigybetegséggel, mely a gyermekvállalási szándékot megelőzően gyógyszeres kezelésre nem szorult. A leggyakoribb helyzet, amikor a pajzsmirigy autoimmun gyulladása ultrahanggal és/vagy ellenanyagméréssel (aTPO, aTG) kimutatható, de jelentős hormonális eltérés soha nem állt fenn. Mivel ezekben az esetekben is kevésbé kiszámítható a pajzsmirigy válasza a várandósság alatti megnövekedett hormonigényre, gyermekvállalási szándék esetén ilyenkor is indokolt a pajzsmirigyfunkció soron kívüli ellenőrzése.
Több irányelv autoimmunitás jelenlétében már enyhén emelkedett TSH vagy a normáltartomány felső harmadában lévő értékek esetén megfontolásra javasolja a „megelőző” levotiroxin-kezelést a sikeres teherbeesés és a korai terhesség zavartalan hormonellátása érdekében. Mint a későbbiekben látni fogjuk, ebben a helyzetben a hormonpótlás haszna megkérdőjelezhető, ezért a kezelés szükségessége mindig egyéni mérlegelést igényel. A kiindulási TSH-szint mellett figyelembe kell venni az ellenanyag-pozitivitást, a pajzsmirigy ultrahangképet, valamint a kórtörténeben szereplő esetleges vetéléseket és meddőségi kezeléseket is.
Újonnan diagnosztizált pajzsmirigybetegség
Családtervezés, meddőségi kezelések és várandósság kapcsán gyakran végeznek szűrő jellegű pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat. Emiatt sok nőnél ebben az időszakban merül fel először a pajzsmirigybetegség gyanúja.
Mikor szükséges gyógyszeres kezelés?
Újonnan diagnosztizált pajzsmirigy-eltérés esetén a kezelés indikációi lényegében megegyeznek az előző szakaszban ismertetettekkel. A levotiroxin-kezelés az alábbi helyzetekben mindenképp javasolt:
- Gyermekvállalási szándék esetén, ha a TSH ismételten a normáltartomány (~4,5 mIU/l) fölé emelkedik, alacsony FT4-vel vagy anélkül
- Igazolt várandósság esetén, ha a TSH meghaladja az adott trimeszter céltartományát, függetlenül attól, hogy láthatók-e gyulladásos jelek vagy autoantitest-pozitivitás.
A fentiek mellett egyéni mérlegelés alapján megfontolható a hormonpótlás:
- Gyermekvállalási szándék és a normáltartomány felső harmadába eső TSH (~2,5–4,5 mIU/l) esetén, ha az magas ellenanyagszintekkel (anti-TPO és/vagy anti-TG) társul, illetve ha a pajzsmirigy ultrahangkép autoimmun gyulladást jelez.
Utóbbi tkapcsán fontos kiemelni, hogy a témában végzett nagy vizsgálatok nem igazolták, hogy a hormonpótlás javítaná a spontán fogamzóképességet vagy a meddőségi kezelést követő élveszületési arányt [5,6,7,8].
Mikor nem szükséges gyógyszeres kezelés?
Az ajánlások félreértelmezéseként – mind orvosi, mind páciensi oldalról – gyakran találkozni azzal a nézettel, hogy fiatal nőknél a terhességi TSH-céltartományt (~2,5 mIU/l) meghaladó érték minden esetben pajzsmirigybetegséget jelez, rontja a teherbeesés esélyét, vagy növeli a várandósság kockázatát. Ez az elképzelés azonban nem megalapozott.
Egészséges, nem várandós fiatal nőknél teljesen normális lehet a 2,5 mIU/l feletti, akár 3–4,5 mIU/l közötti TSH-érték [9]. Ha nem társul hozzá pajzsmirigybetegségre utaló egyéb eltérés (pl. ellenanyagszintek emelkedése, ultrahangos eltérések), akkor szinte biztosra vehető, hogy a pajzsmirigy működése megfelelő és várandósság esetén a TSH érték spontán a várandós normáltartományba fog csökkenni.
Nincs rá adat, hogy ezekben az esetekben a spontán teherbeesés esélye, vagy az asszisztált reprodukciós kezelések sikeressége csökkenne. Ahogy az előzőekben láttuk, ebben a TSH tartományban a hormonpótlás még igazolt gyulladásos eltérések mellett sem javítja egyértelműen a természetes fogamzóképességet, az asszisztált reprodukciós beavatkozások eredményességét, vagy a terhesség kimenetelét.
Ennek ellenére a hétköznapi gyakorlatban sokszor már egyetlen 3–4 mIU/l közötti TSH-érték alapján gyógyszeres kezelés kezdődik a gyermekvállalás időszakában. Előfordul, hogy kiegészítő vizsgálatokra nem is kerül sor, és az is, hogy minden további lelet negatív.
Ez a megközelítés két szempontból is problémás. Egyrészt a páciens és az orvosai azonosulnak a diagnózissal. A kezelés sok esetben a szülést követően évtizedekig folytatódik, miközben valódi pajzsmirigybetegség esetleg soha nem állt fenn. Másrészt sokan – páciensek és orvosok egyaránt – ilyen esetekben a sikertelen gyermekvállalás kulcsát a pajzsmirigyhormon-pótlásban kezdik keresni, ami esetenként egyéb szükséges vizsgálatok vagy kezelések késleltetéséhez vezet.
Fontos hangsúlyozni, hogy bár az ilyen esetekben alkalmazott kis dózisú hormonpótlás (25-50ug levotiroxin) hatékonyságát semmi nem támasztja alá, a mellékhatások kockázata is minimális. Ezért a saját praxisomban is előfordult már, hogy ha a gyógyszert elrendelő orvos vagy a páciens ragaszkodott a hormonpótlás folytatásához, akkor azt a terhesség végéig nem állítottuk le. Ezzel együtt a fenti problémák miatt a részletes diagnosztika elvégzését és a megfelelő tájékoztatást elengedhetetlennek tartom.
Összefoglalás
Bár a pajzsmirigyműködés és a női hormonális egészség kapcsolata összetett, korszerű bizonyítékok alapján jól körülhatárolható, hogy mikor indokolt és mikor nem szükséges gyógyszeres hormonpótlás.
Ismert hypothyreosis esetén a megfelelően beállított levotiroxin-kezelés alapvető a fogamzás, a korai magzati fejlődés és a terhesség biztonsága szempontjából. Ezzel szemben az úgynevezett magas-normál TSH-értékek, különösen gyulladásra utaló egyéb eltérések hiányában, önmagukban ritkán indokolnak kezelést, és jelenlegi tudásunk szerint nem rontják a spontán teherbeesés vagy az asszisztált reprodukciós eljárások sikerességét.
A legfontosabb, hogy a kivizsgálás és a terápiás döntések mindig személyre szabottan, a teljes klinikai kép figyelembevételével történjenek. A jól megválasztott és indokolt kezelés biztonságot ad, ugyanakkor elkerülhetővé teszi a fölösleges hosszú távú gyógyszerszedést és a téves diagnózisokból fakadó bizonytalanságot.